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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 생계유지곤란사유병역감면원서 처리 기간 민원사무처리 기준표에 의함 의무자 ①성명 ④주민등록번호 ②주소 ⑤세대주성명 및 관계 ③본적 ⑥호주성명 및 관계 ⑦군 별 (징병검사연도) ⑧역종 ⑨계 급 (징집등급) ⑩군번 ⑪입영일 ⑫소속부대 병역법 □제○조, □제○조 및 병역법시행령 □제○조, □제○조의 규정에 의하여 병역감면원서를 제출하며, 병역의무를 감면받을 목적으로 재산과 소득신고서의 내용을 거짓으로 기재한 경우에는 병역법 제○조의 규정에 의한 처벌을 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일 출원인 (서명 또는 인) 본인과의 관계 ( ) 귀 하 경 유 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 ( ) 장 ○; ○; 시 ○;군 ○;구 제 호 ( . . . ) ○; ○; ※ 구비 서류 수 수 료 없 음 ○. 재산 및 소득신고서 ○. 호적 및 주민등록등본 ○. 제적등본(호적등본으로 그 사유를 확인할 수 없는 경우에 한한다) ○. 병사용 진단서(가족중 질병 또는 심신 ...장애로 노동력을 상실한 사람이 있는 경우에 한한다) ○. 기타 병역감면에 필요한 증거서류 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 재 산 및 소 득 신 고 서 구 분 관계 성 명 주민등록번호 직업 학력 근로수입액 기타소득 소득액 소득원 가 족 수 입 동 산 현 금 보조금 전세(차가) 자 동 차 기타 예금 유가 증권 기타 종류 액수 건물: ㎡ 용도: 전세금: 원 월세금: 원 차종 배 기 량 용도 소득 (생계) 원 원 원 원 원 부동산 가 옥 대 지 전 답 기 타 위치: 면적: ㎡ 용도: 위치: 면적: ㎡ 용도: 위치: 면적: ㎡ 용도: 위치: 면적: ㎡ 용도: 어 업 광업 기타 생계유지방법 ※ 재산 및 수입이 없을 경우 생계유지방법을 상세히 기입하십시오. 위와 같이 사실대로 신고하며 재산 및 소득에 대한 전산조회를 동의합니다. 년 월 일 신고자 성 명 (서명 또는 인)