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임시항행검사신청서 [○ E ○ 해양오염방지설비임시항행검사신청] [별지 제○호서식] (앞쬭) 임 시 항 행 검 사 신 청 서 처리기간 ○일 선박소유자 ①명칭 또는 성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호: ) ④선 명 ⑤총 톤 수 ⑥선 반 번 호 ⑦선박의 길이 ⑧임시항행검사를 받고자 하는 기일 ⑨임시항행검사를 받고자 하는 장소 ⑩임시항행하고자 하는 기간, 항로 및 이유 ⑪최근 ○년동안에 임시항행검사를 받고 임시항행한 일수 ⑫비 고 위 선박에 대하여 임시항행검사를 받고자 해양오염방지법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양수산관청 귀하 구비서류 : 해양오염방지설비의 구조 및 배치도면 ○부 수 수 료 별표 ○에 의함 ○ ○민 ○㎜×○㎜ '○.○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)