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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 배출부과금징수유예 및 분납신청서 처리기간 ○ 일 납 부 의 무 자 ① 업 소 명 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 주소 또는 거소 (전화번호 : ) ⑤ 사업장소재지 (전화번호 : ) ⑥ 징수유예 신청사유 ⑦ 부과일자 ⑧ 부과기간 ⑨ 부과금액 ⑩ 유예신청기간 ⑪ 유예신청금액 ⑫ 분 납 신 청 사 항 분납일자 분납금액 분납일자 분납금액 분납일자 분납금액 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 ○ 차 대기환경보전법시행령 제○조제○항, 수질환경보전법시행령 제○조제○항 및 오수ㆍ분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행령 제○조의 규정에 의하여 배출부과금징수유예 및 분납신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인 ) 귀하 ※ 구비서류 ○. 납부통지서 ○부 ○. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 담보제공에 필요한 서류 ○부 ○ ○ 민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ...(뒷 쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경지도과), 지방환경관리청(지도과 또는 관리과) 신청서작성 접 수 (민원실) 조 사 확 인 통 지 결 재