정기검사,정기점검연기신청서 서식 무료 다운로드

[별지 제21호서식]

                                                                      (앞  면)

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┃                          □ 검 사                                │처리기간┃

┃                   정  기           연 기 신 청 서                ├────┨

┃                          □ 점 검                                │  5 일  ┃

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┃    │①성          명│                                                    ┃

┃ 신 │(법인인경우에는 │                                                    ┃

┃    │ 상호 및 대표자)│                                                    ┃

┃ 청 ├────────┼────────┬────────┬────────┨

┃    │②전  화  번  호│                │③ 주민등록번호 │                ┃

┃ 인 ├────────┼────────┴────────┴────────┨

┃    │④주          소│                                                    ┃

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┃ ⑤ 건  설  기  계  명│                │⑥ 등 록  번 호 │                ┃

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┃ ⑦ 규  격  및  형  식│                │⑧ 차대일련번호 │                ┃

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┃ ⑨ 검사(점검)유효기간│     .      .      .    ～       .      .      .    ┃

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┃ ⑩ 검사(점검)연기사유│                                                    ┃

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┃                                                                            ┃

┃ 건설기계관리법시행규칙 제24조(제40조)의 규정에 의하여 정기검사(점검)연기를 ┃

┃ 신청합니다.                                                                ┃

┃                                                                            ┃

┃                                                                            ┃

┃                                            년      월      일              ┃

┃                                                                            ┃

┃                                      신청인          (서명 또는 인)        ┃

┃                                                                            ┃

┃ 검사대행자 귀하                                                            ┃

┃ 시․도지사                                                                 ┃

┃                                                                            ┃

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┃ 구비서류 : 압류사실을 증명하는 서류(압류된 건설기계로서          │수 수 료┃

┃            정기점검연기 신청시에 한한다)                         ├────┨

┃                                                                  │ 없  음 ┃

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  30300-12511민                                                    210mm×297mm

  94.2.8 승인                                                 (신문용지 54g/㎡)

 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                  (뒷  면)

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┃                      │                          │ 처     리     기    관 ┃

┃ 신       청       인 │    경    유    기    관  ├────────────┨

┃                      │                          │   지역건설기계검사소   ┃

┃                      │                          │   시   ․   도 지 사   ┃

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┃                      │                          │                        ┃

┃  ┌───────┐  │                          │  ┌───────┐    ┃

┃  │신 청 서 작 성├─┼─────────────┼→│접          수│    ┃

┃  └───────┘  │                          │  └───┬───┘    ┃

┃        ↑            │                          │          │            ┃

┃        │            │                          │          │            ┃

┃        │            │                          │          ↓            ┃

┃        │            │                          │  ┌───────┐    ┃

┃        │            │                          │  │확          인│    ┃

┃        │            │                          │  └───┬───┘    ┃

┃        │            │                          │          │            ┃

┃        │            │                          │          │            ┃

┃        │            │                          │          ↓            ┃

┃        │ 결과통보   │                          │  ┌───────┐    ┃

┃        └──────┼─────────────┼─┤기  안 ․결 재│    ┃

┃                      │                          │  └───────┘    ┃

┃                      │                          │                        ┃

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