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고용보험산저후휴가급여신청서 [별지 제○호의○서식] 고용보험산전후휴가급여신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④출 산 일 ⑤영아의 주민등록번호 ⑥산전후휴가급여신청기간 . . . ～ . . . ( 일) ⑦신청기간연장사유 (산전후휴가기간 종료후 ○월 이후 신청하는 신청자만 기재) ⑧산전후휴가급여를 지급받을 계좌번호 은행 (예금주 : ) ⑨산전후휴가급여신청기간중 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까? 예(취업일 : . . .) 아니오 ⑩산전후휴가급여신청기간중 이직한 사실이 있습니까? 예(이직일 : . . .) 아니오 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하 ※ 구비서류 : 별지 제○호의○서식의 산전후휴가확인서 ○부 수 수 료 없 음 ※ 신청서 작성시 유의사항 ○. ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인 ○;배우자 또는 그 직계존비속의 질병 ○;부 ...상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. ○. ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 ○배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))