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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □건축물 및 공작물의 설치 접도(연도)구역안 허가신청서 □토지형질의 변경 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 도 로 의 종 류 노선별 노선번호 건 축 물 및 공작물의 설 치 용 도 공사의종별 공사개요 구 조 대 지 위치 지목 면적 ㎡ 건축물및 공작물의 면 적 신청부분 신청이외의부분 합 계 ㎡ ㎡ ㎡ 토 지 형 질 변 경 사업목적 공사의종별 대 지 위치 지목 면적 ㎡ 토지형질의 물 량 사업개요 착공예정일 년 월 일 준공예정일 년 월 일 도로법시행령 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 군수 첨부서류 : 설계도○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡ )