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산재고용임금채권부담보험료신고서 ■ [별지 제○호의○ 서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)( ) (앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기간 ― ― ― ○일 ②사업장 명 칭 소 재 지 □□□ □□□ 법인등록번호 보험관계 성립일 산재보험 사업 종류 최종 생산품명 사업자등록번호 사업장 전화번호 E mail 휴대전화 ③사업주 이 름 주 소 사업주전화 대규모기업 □ 해당 □ 비해당 년 확정보험료 ⑥ 산정기간 ⑦ 임금총액 ⑧ 보험요율 ⑨ 확정보험료액 (⑦ × ⑧) ⑩ 납부한 개산보험료액 ⑪ 추가납부할액 (⑨ ⑩) ⑫ 초 과 액(⑩ ⑨) 충당액 반 환 액 산재 보험 ④ 산재보험○ (특수형태근로종사자 제외) ～ /○,○ (부담금비율합산) ⑤ 산재보험○ (특수형태근로종사자) /○,○ (부담금비율제외) 계 고용 보험 실 업 급 여 ～ /○,○ 고용안정 ○;직업능력개발 /○,○ 계 ... ( )년도 확정보험료 산정 기초 임금총액