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의지보조기기사자격증재교부신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 주민등록증 대 조 필 의지 ○;보조기기사자격증재교부신청서 처리기간 ○ 일 신청인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 사 진 (○㎝×○㎝) 주 소 OO시 OO구 OO동 O O(전화번호 OOOO OOOO OOOO ) 자격증번호 교부연월일 신청사유 장애인복지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 의지 ○;보조기기사자격증의 재교부를 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 ※ 구비서류 ○.의지 ○;보조기기사자격증(자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유설명서) ○부 ○.○월이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판(○×○센티미터) 사진 ○매 ○.변경사실을 증명할 수 있는 서류(자격증기재사항의 변경으로 인한 재교부신청에 한합니다) ○부 수수료 (수입인지) (○원) ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 ...청 인 처 리 기 관 보건복지부(총무과) 신청서작성 접 수 내 용 확 인 대 장 등 록 교 부 면허증작성