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○ 무상거주사실확인서 무상거주 사실확인서 ○. 무상거주자 인적사항 증 번 호 세대주 주 소 전화번호 휴 대 폰 OO시 OO구 OO동 O O ○. 거주기간 및 무상거주 사유 □ : 해당칸에 “∨” 표기 거주기간 ○OO 년 O 월 O 일 ～ ○OO 년 O 월 O 일 무상거주 사 유 친ㆍ인척관계 □ 부모 □ 형제 □ 친척 □ 기타( ) 기 타 관 계 □ 친구 □ 고용 □ 기타( ) 무상대여 확 인 자 건물 소유자 또는 전월세계약자 성 명 : O O O (인) 주민등록번호 : OO시 OO구 OO동 O O 거주자의관계 : OO 전 화 번 호 : OOOOO OOOOO OOOO 리ㆍ통ㆍ반장 성 명 : O O O (인) 주민등록번호 : OOOOOOO OOOOOOOO 관 계 : □ 이장 □ 통장 □ 반장 전 화 번 호 : OOOO OOOO OOOO 상기와 같이 무상거주 사실을 확인ㆍ신고하며 추후 허위사실로 확인될 경우 국민건강보험공단의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다. ○OO 년 ... O 월 O 일 신청인 O O O (인) 국민건강보험공단 ○지사장 귀하 ※ 제출서류 ① 무상거주확인서(공단 홈페이지 및 지사 비치) 건물소유자 또는 리ㆍ통ㆍ반장의 날인이 반드시 있어야 함. ② 건축물 관리대장, 등기부등본, 지방세 납부영수증 사본 중 택일(건물소유자 확인) 무상거주자의 주소와 일치