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별지 제○호서식 ■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지제○호서식] <개정 ○.○.○> 세액 면제 신청서(농업회사법인이 지급하는 배당소득) 접수번호 접수일 처리기간 즉시 신청인 ① 성명 ② 주민등록번호 ③ 주소 (☎: ) 농업회사법인 ④ 법인명 ⑤ 사업자등록번호 ⑥ 대표자성명 ⑦ 법인등록번호 ⑧ 주소 또는 본점 소재지 (☎: ) 신청내용 ⑨ 과세기간 ○월 ○일 년 ○월 ○일 ⑩ 해당과세기간 중 농업회사법인으로부터 지급받은 배당소득금액 ⑪ 배당확정일이 속하는 사업연도의 직전사업연도농업회사법인의 농업소득금액 ⑫ 배당확정일이 속하는 사업연도의 직전사업연도농업회사법인의 농업소득 외의 소득금액 ⑬ 배당확정일이 속하는 사업연도의 직전사업연도농업회사법인의 기타 농업소득외 소득금액 ⑭ 농업소득에서 발생한 배당소득(면제 대상 배당소득)[⑩×⑪/(⑪+⑫+⑬)] ⑮ 농업소득 외의 소득에서 발생한 배당소득(분리과세 대상 배당소득) [⑩×⑫/(⑪+⑫+⑬)] 「조세특례제한법」 제○조 및 같은 법 시행령 ...제○조제○항에 따라 세액면제를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하 첨부서류 없음 수수료 없음 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡ 또는 중질지 ○g/㎡]