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작업전환수당 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 작업전환수당 지급신청서 처리기간 ○일 근 로 자 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③직 종 ④주 소 ⑤채 용 연월일 . . . ⑥현직근무 연 월 일 . . . ⑦분진작업 경 력 ⑧평균임금(뒷쪽 산정명세참조) 원 전 ⑨작업전환 연 월 일 . . . ⑩작업전환 이후직종 사 업 장 ⑪명 칭 ⑫대 표 자 ⑬소재지 (전화번호 ) 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 서명(인) ⑭청 구 액 (평균임금×지급기준일수) 원 ⑮지급받고자 하 는 은 행 은행 (본점, 지점, 출장소) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 작업전환수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지○g/㎡) (뒷 쪽) 평 균 임 금 산 정 명 ...세 ○;채 용 연 월 일 . . . ○;고 용 형 태 별 □ 상 용 □ 일 용 ○;임 금 지 급 방 법 월급, 주급, 일급, 시급, 기타 ○;산 정 사 유 발 생 연 월 일 근 로 기 준 법 제 ○ 조 임 금 계 산 기 간 ○; . . . ～ . . . ○; ○;○ . . . ～ . . . ○; ○;○ . . . ～ . . . ○; ○;○ . . .