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중소기업사업주산재보험관계변경신고서 [별지 제○호서식] 중·소기업사업주 산재보험관계 변경신고서 처리기간 ○ 일 ①중소기업사업주 사업장관리번호 사업장 ② 상호또는법인명칭 ③사업장관리번호 ④ 소 재 지 ☎ ⑤ 대 표 자 ⑥주민등록번호 구 분 변 경 전 변 경 후 ⑦ 업무의 구체적 내용 ⑧ 특정업무와의 관계 가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무 가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무 ⑨ 특 정 업 무 종 사 경 력 최초에 종사한 년월 년 월 최초에 종사한 년월 년 월 종사한 기간의 합계 년 월 종사한 기간의 합계 년 월 ⑩근 로 자 수 ⑪변 경 년 월 일 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) □보험사무대행기관 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ...※ 구비서류 : 건강진단서 ○부(동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 특정업무의 변경신고시에 한합니다) 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 . . . 입력필 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡)