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개정 ○ <별지 제○호서식> 북한주민접촉결과보고서(이산가족용) ①보 고 인 인적사항 성 명 (한 자 : ) 주민등록번호 (여권번호 : ) 현 주 소 (전 화 : ) 출 생 지 직 업 (전 화 : ) ②피접촉인 인적사항 (상봉자 또는 서신발신자) 성 명 나이 현 거 주 지 소속및 직 위 신청인과 의 관계 생사여부 ③생사확인 자인적사항 (상봉시 또는 편지내용 등으로 확인된 가족) ④접 촉 목 적 ⑤접촉일시 및 장소 ⑥접 촉 방 법 ⑦중 개 인 성 명 주 소 전화번호 ⑧소요경비 내 역 총소요경비 주선사례비 가족지원액 물품지원 여비 ○;숙박비 기 타 (통신비 등) ⑨최초 생사확인 시기 및 지역 ⑩ 교류 지속기간 년 개월 ⑪연간 교류 회수 (전화, 서신교환 등) 연 회(평균) ⑫ 접촉결과 개요(특이사항) ※ 세부내용 별지작성 및 편지 등 사본 첨부 남북교류협력에관한법률 제○조의○제○항 및 동법시행령 제○조의○ 규정에 의하여 북한주민접촉결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출자 : ...(서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀 하 ○㎜ × ○㎜ (일반용지 ○g/㎡)