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〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 [전자문서로 신고가 가능합니다] (앞 쪽) 신 상 변 동 신 고 서 처 리 기 간 ○ 일 보훈번호 특수임무수행자 와의 관계 성 명 주 소 (전화 : ) 변 동 내 역 사망 또는 국적을 상실한 때, 유족이나 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때 특수임무수행자 와의 관계 성 명 사 유 사유발생 또는 소멸일 지원정지 또는 법적용대상 배제의 사유가 발생한 때 ○년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때 성 명 행방불명 일 자 소 재 확인일자 비 고 성명 ○;주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때, 특수임무수행자 인정결정이 취소된 때, 재심의 결과 법 적용대상자 구분에 변동이 생긴 때 개 명 기 타 변 동 구 성명 신 성명 변 동 전 변 동 후 변동사유 「특수임무수행자 지원에 관한 법률」 제○조 및 같은 법률 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신상변동을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 ...귀하 보 훈 지 청 장 ○mm×○mm(보존용지(○종) ○g/㎡) (뒷 쪽) 수수료 : 없음 ※ 구비서류(행정정보 공동이용으로 확인 가능한 구비서류는 제출생략) ○. 사망한 때 : 사망사실을 확인할 수 있는 서류 ○통 ○. 국적을 상실한 때 : 제적등본 또는 외국국적 취득사실을 증명할 수 있는 서류 ○통 ○. 특수임무수행자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때 : 제적등본 또는 이를 증명할 수 있는 서류 ○통 ○. 법 제○조제○항 또는 제○조제○항제○호 또는 제○호에 해당하게 된 때 : 판결문 등본 ○통 ○. ○년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때 : 이를 증명