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○ (예납금,가납금)환급청구서및영수증 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> □ 예납금 □ 가납금 ┐ │ ┘ 환급청구서 및 영수증 처 리 기 간 즉 시 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④사 건 번 호 년 형제 호 년증제 호 ⑤ 예 납 년 월 일 ⑥ 예납 금 액 원 가 납 가납 재 판 ⑦선 고 ⑧형명 형기 ⑨확 정 (○)환 급 청 구 액 원 ┌예납금┐ 위와 같이 │ │의 환급을 청구합니다. └가납금┘ ○OO 년 O 월 O 일 신청인 O O O (인) OOOO 검찰청검사장 귀하 구비서류 : 청구인이 위임된 경우에 한하여 위임장 및 인감증명서 각 ○통 수 수 료 없 음 위의 금액을 영수합니다. 년 월 일 영수인 (인) 확 인 징수주무자 세입세출외 현금출납공무원 ○ ○일 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)