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○ 처리기간 범죄신고자등보좌인지정(취소 ○;교체)신청서 ○ 일 수신: 특정범죄신고자등보호법 제○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 아래와 같이 범죄신고자등보좌인의 지정(취소 ○;교체)을 신청합니다. 사 건 번 호 ○ 년 형제 호 피 보 좌 인(가명) 현 보 좌 인 신 청 대 상 보 좌 인 성 명 직 업 주민등록 번호 전 화 번 호 주 소 피 보좌인과의 관 계 신변 안전 조치 해 당 여 부 신 청 인 과 의 관 계 신 청 사 유 년 월 일 신청인 주소 성명(가명) 서명 또는 날인 구비서류 없음 수수료 없음 주임검사 결 정 가 부 담당자 확 인 신원관리카드관리번호 ※ 피보좌인 또는 신청인이 신원관리카드 작성 대상자인 경우에는 성명은 신원관리카드 상의 가명으로 기재하고, 주소는 기재를 생략함 ※ 수신인 재판장○, ○검찰청 검사장(지청장), ○경찰서장으로 기재함 ○㎜×○㎜ 보존용지(○종) ○g/㎡