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보험금사용계획서 [별지 제○호서식] 보험금사용계획서 ① 상 호 ② 사업자등록번호 ③ 성 명 ④ 주민등록번호 ⑤ 사업장 소재지 ⑥전화번호 ○. 보험금 수령 내용 ⑦보험사고 발 생 일 ⑧보 험 금 수 령 일 ⑨보험회사 ⑩보험목적 자 산 ⑪보 험 금 수 령 액 ⑫보험목적자산 장 부 가 액 ⑬보 험 차 익 (⑪ ⑫) 계 ○. 보험금 사용 계획 ⑭ 취득(개량)연월일 ⑮ 취득(개량)고정자산 ○; 금 액 ○; 비 고 합 계 소득세법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 보험금사용계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하 ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡(재활용품))