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붙임 [붙임 #○] :군인용 접수번호 : 제 호 전 ○;공 □ 사망 확인신청서 안내사항 접수일자 : . . . □ 상이 성 명 계 급 군 번 주민등록번 호 주 소 전 화 입대년월일 입 대 부 대 입 대 장 소 사망(상이) 년월일 사망(상이)당시소속 및 직책 사망(상이) 장소 사망(상이) 원 인 상이부위 ○. ○. ○. 최초진단 년 월 일 치료병원 ○. ○. ○. 사망(상이)구 분 전역년월일 전역당시소속 전역구분 및 역종 전상또는 공상으로확인된자로서 전 ○;공상을 다시 확인신청하는 경우 최초확인신청 년 월 일 최종신체검사 년 월 일 상이자본인 진술기록(사망확인시는 신청인 기록) * 상이(사망)당시 임무상황 및 발생원인이나 사유, 기타참고사항을 ○하원칙에 의거 상세히 기록 * 진술기록란 부족시 별지 첨부 진술인 : 인 신청인 성 명 주민등록번호 사망(상이)자 와의 관계 주 소 전 화 위와 같이 전공사망(상이) 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : ○; ○; ( ) 참 모 총 장 귀 ... 하 구 비 서 류 ○. 호적등본(사유란기재) ○부 (사망확인신청에 한함) 수 수 료 없 음 ○. 진단서 ○부(○년이전 전역자에 한하여 해당전문의 진단서) [붙임 #○] : 경찰공무원용 국가유공자등요건관련사실확인서 발급신청서 소 속 계 급 퇴직년월일 성 명 ( ) 생년월일 본 적 주 소 전사 ○;전상 순직 ○;공상 일시 장소 용도