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버스전용차로통행지정증재교부신청서 〔별지 제○호의○서식〕〈개정 ‘○. ○. ○〉(제○조의○ 제○항) 버스전용차로통행지정증재교부신청서 처리기간 즉 시 신청인 성 명 주민등록번호 ～ 주 소 (전화: ) 지정된 자동차 차종(차 명) 형 식 등 록 번 호 용 도 재 교 부 사 유 □ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨 지정증교부 연 월 일 지 정 번 호 관할경찰서장 확인 위 내용이 사실과 같음을 확인함. 년 월 일 경찰서장 도로교통법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 버스전용차로 통행지정증재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하 구비서류 : 없 음. 수수료 없 음 ○ ○민 ○mm × ○mm ’○.○.○ 승인 인쇄용지(○급) ○g/㎡ 위 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 처리기관 (지방경찰청) 협의기관 (관계부서) 신청서 작성 ▶ 접 수 ▲ ▲ 검토 ○;확인 ▶ 협 의 버스전용차로 통행지정증 교부 ▲ 결 재