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건강보험료 자동이체 □신규 □해지□변경 신청서 사 업 장 사업장명 기 호 사 업 장 단위사업장 사업자등록번호 (주민등록번호) 회계 고지차수 대표자명 전화번호 자동이체 신청내역 수납기관 국민건강보험공단 요금종류 건강보험료 은행명 계좌번호 예금주명 등록번호 (주민등록번호 또는 사업자등록번호) 유선신청인 성 명 사용자와 관 계 확인자 위와 같이 자동납부 거래를신청합니다. ○ . . . 사용자(대표자) ○ ○ ○ (서명 또는 인) 국민건강보험공단 ○지사장 귀하 안 내 사 항 ■ 자동납부는 신청일이 ○일에서 ○일까지 신청분은 당월보험료부터, ○일에서 말일까지 신청분은 익월보험료부터 이체됩니다. ■ 자기앞수표와 가계수표는 이체일 전일까지 입금분에 한하여 출금합니다. ■ 예금주명 및 등록번호는 통장에 등록된 예금주명 및 등록번호를 기재합니다. ■ 유선신청란은 공단에서 기재합니다. (사업장 미기재) ☞ 매월 ○일까지 잔액부족으로 이체되지 않은 건강보험료는 ○일에 재청구시 가산금이 포함되어 청구되오 ...니 통장잔고를 확인하시기 바랍니다.