무료서식 양식 다운로드 프리폼

비만환자의 개인특성을 파악하는 설문지 비만환자의 개인특성을 파악하는 설문지 이름 :나이 :성별 : 오게된동기 : 소개 자발적 간판 소문 *증상이 있으면 () 안에 표시하시고 심한 증상이 있으면 진료시 이야기 하십시오. 몸이 자주 붓는다( ) 부종이 있으면 주로 생기는 부위는; 얼굴( )상지( )하지( )전신( ) 변비( ) 대변을( )일에 한번본다. 설사나 묽은변( ) 소화불량( ) 잘 체 한다( ) 소변보기가 힘들다( ) 잦은 소변( ) 진한 소변색( ) 몸이 나른/무겁다( ) 쉽게 피로함( ) 만사가 힘들고 지친다( ) 숨이 차다( ) 가슴이 두근 거린다( ) 머리가 자주 아프다( ) 땀이 많이 난다( )원래 땀 흘리다 요즘음 땀이없다( ) 마지막 시작날( 월 일) 불규칙한 월경( ) 규칙한 월경( ) 생리통( ) 임신중에 임신중독증( ) 임신성 당뇨( )가 있은 적이 있다. 체중 변화가 심하다( ) 한끼만 잘먹어도 금방 살이 찐다( ) 어린 시절부터 비만( ) 가슴에서 얼굴쪽으 ...로 뻗쳐 올라오는 열감이 자주 있다( ) 물만 마셔도 살이 찐다( ) *주사나 약복용시 과민반응이 있었습니까( ) *다음 질병중 의사에게 진단이나 치료 받은적이 있으면 해당란에 표시하시오. 고혈압( ) 당뇨( ) 지방간( ) B형간염( ) 간경화( ) 담석증( ) 천식( ) 갑상선질환( ) 결핵( ) 암( ) 협심증( ) 신장병( ) 위장질환(위십이지장궤양)( ) 류마티스관절염( ) 알레르기질환( ) 고지혈증( ) 기타 다른 질환 기록; *수술받은적이 있습니까? *지금 복용하고 있는 약이 있으면 기록하세요.(여성 호르몬제 복용( ) 한약( )) *그동안의 최고체중 : 세 kg 평균체중: kg 최저중량: 세 kg 임신때 최고체중 : 세 kg *미혼 ( ) 기혼 ( ) 자녀수 ( )명 *가족 중에 비만한 사람이 있습니까? 예/아니오 있으면 누구: 가족 중에 특별한 질환이 있으면 기록하시기 바랍니다. 누구 : 질환의 종류 : *규칙적으로 운동을 하고 있습니까? 예/아니오 운동 종목: ○일...