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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) □신청 환지부지정 서 □동의 처리기간 ○ 일 토 지 내 역 종 전 토 지 신 청 사 항 비 고 리 ○;동 지 번 지 목 면 적 환지부지정또는특별히감하는면적 ㎡ ㎡ 계 토 지 소유자 성 명 주민등록번호 주 소 (전화번호) 농어촌정비법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 환지를 지정받지 아니하거나 면적을 특별히 감하여 지정받을 것을 신청(동의)합니다. 년 월 일 신청(동의자) (서명 또는 인) (농업기반등정비사업시행자) 귀하 소유권외의 권리 및 처분제한권자 위의 신청(동의)사항에 대하여 동의 합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) (대표자) 주 소 : 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 환지부지정신청(동의)안내 제출 및 처리기관 국가 ○;지방자치단체, 농업기반공사, 토지소유자 근 거 법 규 ○;농어촌정비법 제○조(환지 부지정등에 대한 특례) ... ①환지계획을 정함에 있어 종전토지 소유자의 신청 또는 동의가 있을 경우에는 그 신청 또는 동의가 있는 종전토지에 대하여는 제○조제○항의 규정에 의한 범위를 초과하여 환지를 지정하거나 환지를 지정하지 아니하고 금전으로 청산할 수 있다. 이 경우에는 당해 환지계획에서 그 금액의 지불 및 징수의 방법과 시간을 정하여야 한다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신청(동의)인 경 유 기 관 처 리 기 관 신청서작성 제 출 접 수