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원자력법시행규칙 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 사용시설등의 자체점검에 관한 서면심사신청서 처리기간 ○일 제 출 자 ①상 호 ②사업자등록번호 ③소 재 지 (전화 : ) ④대 표 자 ⑤주민등록번호 ⑥사업소명 ⑦사업장소 (전화 : ) ⑧담당부서 ⑨담 당 자 ⑩허가의 종류 ○; 사용 ○; 이동사용 ○; 판매 ⑪허가시설범위 원자력법 제○조제○항, 동법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 방사성동위원소등의 사용 ○;이동사용 ○;판매에 관한 사용시설등의 자체점검에 관한 서면심사를 신청합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하 ※ 첨부서류 수 수 료 없 음 원자력법시행규칙 제○조제○항 각호의 사항이 기재된 자체점검보고서 ○부 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g／㎡(재활용품))