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피보험자표준보수월액변경신고서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 피보험자표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○ . . . . 신고인(사용자) 신고인의 성명을 입력하세요(서명 또는 인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 기재요령 ○. 변경보수월액은 기본급등 변경된 보수내용을 기재하십시오. ○. 보수월액 변경사유란에는 승진, 승급, 봉급인상 등을 기재하십시요. ○ ○민 ○mm×○mm ’○. ○.○ 승인 신문용지 ○g/㎡ (뒷 면) 사업장 명 칭 기 관 피보험자표준보수월액변경일람표 연 번 증번호 성명 성별 현행 등급 변경보수월액 변경사유 변경일자 표 준 보수월액 변경 등급 적용일 확인 남 여 합 계 기본급 제수당 기타 년 월 일 년 월