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의지보조기제조업통보서(개설및변경) [별지 제○호서식] 의지 ○;보조기제조업 □ 개설 □ 변경 통보서 업 소 명 칭 OOOO 개설일자 OOOO.O.O. 소 재 지 OO시 OO구 OO동 O O (☎ OOO OOOO OOOO ) 개 설 자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (☎ OOO OOOO OOOO ) 시 설 개 요 시 설 총 규 모 ㎡ 상 담 실 ㎡ 체 형 실 ㎡ 작 업 실 ㎡ 기 타 ㎡ 장 비 종 상 시 종 사 자 수 명 의지 ○;보조기기사수 명 기 사 인적사항 성 명 OOO 주 민 등 록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 자 격 증 번 호 자 격 취 득 일 성 명 OOO 주 민 등 록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 자 격 증 번 호 자 격 취 득 일 성 명 OOO 주 민 등 록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 자 격 증 번 호 자 격 취 득 일 변경내역 장애인복지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항(제○조제○항) ...의 규정에 의하여 위와 같이 의지 ○;보조기제조업 개설(변경)을 통보합니다. ○OO 년 O 월 O 일 개설인 OOO (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 시설 및 장비내역서 ○부(개설의 경우에 한합니다) ○.제조 ○;수리를 담당할 의지 ○;보조기기사자격증 사본 각 ○부(개설 또는 의지 ○;보조기기사의 변경이 있는 경우에 한합니다) ○. 변경내용을 증감하는 서류 ○부(변경통보의 경우에 한합니다) ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품))