재활보조기구교부신청서(대여수리포함) [별지 제○호서식] (앞쪽) 재활보조기구 교부(대여 ○;수리)신청서 처리기간 ○ 일 ○. 인적사항(해당란에 □∨ 표시) 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOO 성별 남 ○;여 전 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 현 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO ) 전입연월일 ○OO 년 O 월 O 일 직 업 OO 주거형태 □재 가(자가,전세, 월세) □시설입소 □ 기 타 사회보장 □생활보호(시설 ○;거택 ○;자활) □기 타 ○. 신청내용 (해당란에 □∨ 표시) 장 애 명 OOO 장애등급 급 호 중복장애명 OOO 희망보조기구 □재활보조기구명( ) 수리를 요하는 부위 교부(대여 ○;수리)상 특별히 희망하는 사항 OO OO ○. 재활보조기구를 교부 받은 실적(최근) 교부년도 종 류 교부기관 교부년도 종 류 교부기관 장애인복지법 제○조 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(대여 ○;수리)
...를 위와 같이 신청합니다. ○OO년 O 월 O 일 신 청 인 OOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 없음 수수료 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 의료기관 (○일) 시 ○;군 ○;구 (○일) 신청서작성 접 수
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