합 의 서 합 의 서 피해자 홍 길 동 (○ ○) 주소 : 서울시 종로구 내자동 ○ ○ ( ○; ○; ○ ○) 가해자임 꺽 정 (○ ○) 주소 : 서울 서대문구 미근동 ○ 피해자 홍길동은 ○. ○. ○. ○:○경 서울 ○구 ○동 ○번지 앞 노상에서 가해자 임꺽정으로부터 ○주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 임꺽정을 ○경찰서에 신고한 사실이 있는데, ○. ○. ○. ○:○경 ○에서 가해자의 형 임길동으로부터 치료비 명목으로 ○,○,○원을 받아 가해자의 처벌을 원치 않으며 피해자는 차후로 이 사건으로 민 ○;형사상의 이의를 제기하지 않겠습니다. ○년 ○월 ○일 위 고 소 인 : 홍 길 동 ○; ○; ○ ○ 경 찰 서 장 귀하 ※취급중인 사건을 당사자 및 피위임자가 합의를 하실 경우 사건취급 담당자에게 제출하시고 피위임자는 합의서와 위임장 및 인감(개인)이 필요합니다.
서 식 명 : 합의서
카테고리 :
민원행정서식
>
경찰청
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251
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문서번호 : 370-E2-76885
TAG : #합의 #합의서
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