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유해액체물질배출지침서(검인, 변경검인)신청서 [○ E ○ 유해액체물질배출지침서검인(변경검인)신청] [별지 제○호서식] (앞쬭) 유해액체물질배출지침서 □검 인 □변경검인 신청서 처리기간 ○일 신청인 성 명 (상 호 명) 주민등록번호 (사업자등록번호) 주 소 (전화: ) 선 박 선 명 선 박 번 호 선 적 항 총 톤 수 IMO 번 호 해양오염방지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 유해액체물질배출지침서의 검인등을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하 구비서류 : ○. 유해액체물질배출지침서(새로 작성한 것 및 헐어 못쓰게 된 것) ○부 ○. 재검인 등 신청사유서 ○부 수 수 료 별표 ○에 의함 ○ ○민 ○㎜×○㎜ '○.○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)