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자기건설공사실적평가신청서 ○ 년도 자기건설공사 실적평가 신청서 ※반드시 굵은선 안에만 기입 기 준 년 도 ○ 접수번호 접 수 일 ○ . . . 신 청 인 회 사 명 업 종 토건, 토목, 산업설비, 조경 소 재 지 면 허 번 호 대 표 자 주민등록번호 담당부서(담당자) 전 화 번 호 공 사 내 용 공 사 명 유 형 일반아파트,일반연립,일반 철골조,도성파트,도서연립, 도서철골조,내역평가 공 사 지 역 공 사 종 별 토목, 건축, 산업설비, 조경 공 사 장 위 치 공 사 개 요 ○; 주용도 ○; 구조 지하 층, 지상 층 (동) (세대) 전년도연면적 ㎡ 연면적(현재) ㎡ 인허가내용 허 가 기 관 허가번호 허가년월일 용 도 착공년월일 준공년월일 검 토 신청 직접공사비 (아파트의경우총공사비) 원 신청안전관리비 원 신청파일공사비 신 청 경 비 원 신청부대공사비 신청일반관리비 원 신청간접노무비 원 신 청 이 윤 원 신청산재보험료 원 신 청 부 가 세 원 공사실적내용 전년도 누계기성액 원 전 ...년도기성율(누계) % 당년도 실적신청액 원 진 도 율(누계) % 확인자 (공사감리자) 성 명 (인) 사 무 소 명 주 소 평 가 검토직접공사비 원 기준적용년도 ○ 비 고 검 토 자 (인) 위위 공사실적을 평가하여 주시기 바랍니다. ○ 년 월 일 신 청 인 회 사 명 : 대표이사 : (인) 대 한 건 설 협 회 회 장 귀 하