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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 한 약 방 이 전 허 가 신 청 서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 현재영업소 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 이전하고자하는영업장소 이전하고자하는 사유 약사법 시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 한약방의 이전 허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 허가증 수 수 료 ○,○원 ○ ○ ○mm×○mm '○. ○. ○. 승인 신문용지 ○g/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 시 ○; 도 지 사 신청서 작성 접 수 시설조사 및 검토 교 기 안 결 재 부 허가증뒷면기재