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[별지 제○호서식] (앞면) 기금해산신고서 신고인 ①성명 (한자) ②주민등록번호 ③직책 기금 ④명칭 ⑤인가번호 제 호 ⑥주사무소소재지 ⑦해산연월일 ⑧사유 사내근로복지기금법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(청산인) ○; ○; 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 해산을 증명하는 서류 ○ ○. 정관 ○부 수수료 없음 ○. 재산목록 ○부 ○. 재산의 처분방법 및 처분계획서 ○부 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신고인 경유기관 처리기관 없음 노동부지방노동관서 신고서작성 (제출) ▶ 접수 ▲ (관리과, 민원실) ▼ 확인 ○;검토 (근로감독과) ▼ 결재 (청 ○;소장) ▼ 대장정리 (통보) (근로감독과)