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재판부 소년 단독 ○푸 청소년참여법정 참여 의사 확인서 사건본인 성 명 성 별 생년월일 연 락 처 (집) (휴대전화) 주 소 보 호 자 성 명 사건본인과의 관계 연 락 처 (휴대전화) (유선전화) 청소년참여 법정에 대한 의사 청소년참여법정에 관한 안내를 받았음을 확인합니다. 청소년참여법정 여부에 관한 의견은 다음과 같습니다 (해당란에 ? 표시). □청소년참여법정에 사건본인으로 참여하기를 원합니다. □청소년참여법정에 사건본인으로 참여하기를 원하지 않습니다. 주의 사항 ※ 청소년참여법정 절차안내문을 확인하신 후 지체없이 이 확인서를 작성하여 등기우편 또는 팩스로 이 법원에 제출하여 주시기 바랍니다. ○. . . 보 호 자 (서명) 사 건 본 인 (서명) ○ ○ 가 정 법 원 (지원) ○구 ○로 ○(○동 ○ ○) ○과 청소년참여법정 (우:○ ○) 전화 : ○ ○ ○ 팩스 : ○ ○ ○