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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 면) □ 가 료 신 청 서 □ 정 양 처리기간 ○일 신청인 ①대 상 구 분 ②보 훈 번 호 ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 ⑥상 이 부 위 ⑦병 명 ⑧가료및 정양사유 보호인 ⑨성 명 ⑩본인과의관계 의 ⑪주 소 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항 및 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀 하 보훈지청장 구 비 서 류 의 료 보 호 ○; 보 험 ○ 가료신청의 경우 ○. 진단서 ○통(지방보훈청장 또는 지청장이 필요하다고 인정하는 경우에 한함) ○ 정양신청의 경우 ○. 의사소견서 ○통 해당란 보호 ○;보험종류 피 보 험 내 용 의 료 보 호 조합기호 공 ○; 교 보 험 증 번 호 직장 ○;지역보험 사업장명 비 해 당 피보험자 위 사람에 대하여 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항 및 가료 제○조제○항 ...의 규정에 의거 ( )를 실시하여 주시기 바랍니다. 정양 년 월 일 지방보훈청장 ○; ○; 보훈지청장 원 장 귀 하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 내 용 신 청 인 처 리 기 관 관할 지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과) 의 료 시 설 신 청 접 수 심 사 의뢰시설 가료(정양) 지정 시설 통지 가료(정양) 의뢰 ○;보훈병원 ○;거 주 지 의료시설 가료 또는 정양 실시 정양시설 범 례 ○. 심사내용 가. 가료인 경우 ○ 가료대상 해당여부 및 질병상태 확인 ○ 가료를 받을 의료시설의 지정 나. 정양의 경우 ○ 정양대상 해당여부 및 정양요건 확인 ○ 정양시설의 장과 협의