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건강보험료정산분(연말정산?지연취득)분할납부신청서 건강보험료 정산분(연말정산 ○;지연취득) 분할납부 신청서 결 재 담당 차장 부장 사업장 기 호 명 칭 주 소 전화번호 사업장 월평균 보험료 원 《분할납부 신청내역》 추가 납부할 금액 원 분납횟수 회 최종월분납액 회 분납기간 ○ 년 월부터 ○ 년 월까지 위와 같이 분할납부를 신청합니다 년 월 일 신청인(사용자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 주) ○. 추가 징수할 보험료가 다음과 같을 경우만 분할 납부 신청이 가능합니다. 연말정산 추가 정산분이 월 보험료의 ○분의 ○을 초과할 경우 지연취득 추가 정산분이 월 보험료의 ○분의 ○을 초과할 경우 ○. 신청기간 연말정산 분할납부신청은 「직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서」를 통보 받은 날로부터 ○일이내 신청 지연취득 분할납부 신청은 해당월 보험료 납부 마감일까지 신청 ○. 매회 납부할 분납금액은 분할납부 기간 중 ○원 단위로 균등분(균등분 한 후 ○원 미만의 금액은 최종회 ...에 합산)하여 정기분 보험료에 추가하여 고지합니다. ※ 이 신청서에 대한 승인결과는 별도 통보하지 않으며, 정기분 보험료 고지서로 통보를 갈음합니다.