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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 신 청 서 APPLICATION ────── ──────── 검역소장 귀하 To the Director of Quarantine Station 수입인지 뒷면 붙임 Attach the Reve nue Stamp on opposite side 검역법 제○조(제○조, 제○조, 제○조)의 규정에 의하여 아래 사항에 대한─ 의 실시와 ───── 에 대한 증명서의 발급을 신청합니다. I request the execution of ────── as specified below I request the issuance of the certificate with regard to ─────── 아 래 (As below) 선 박 명 Name of Vessel 선 종 Descri ption of vessel 국 적 Nation ality 총 톤 수 Gross Tonnage 비 고Remark 항 ... 공 기 등록번호 Registra tion Ma rks of Aircraft 항공기명 Type of Aircraft “ “ 항 공 회 사 명 Owner of Operator 검사대상 자 성명 Name of Person 생년월일 Date of Birth “ “ 목 적 Purpose 화물명또 는 장소명 Article of place 수량및용적 Number of Quantity and Volume 화주명 또 는 소유자 Owner 목적 또는 생산 지 Purpose or Remark ※ 선박의 경우 별지 부표를 첨부함 접수번호 : 신청연월일 년 월 일 접수일부인 Date : 주 소 Present Address 직 업 신청인 Occupation 서명 또는 Applicant 지장 성 명 Signature (Name : ) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)