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[서식 ○호 공통서식] ○년 국민기초생활보장사업 안내 [서식○호 공통서식] □해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □장제급여 처리기간 ○일 이내 신청인 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 급여지원 대상자와의 관 계 주 소 (시설소재지) (전화: ) 지급계좌 금융기관명 예금주 계좌번호 해산자 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 (시설소재지) 해산(예정)일 년 월 일 해산원인 □출산 □사산 사망자 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 (시설소재지) 사 망 일 년 월 일 사망원인 복지대상자로서 (해산급여, 장제급여)를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 해산급여 신청자 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) 사산시는 의사 ○;한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 ... 사체검안서 또는 인우증명서 ○부 ※ 해산 ○;장제급여 지원신청으로 출생 ○;사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생 ○;사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생 ○;사망신고를 해주시기 바랍니다. ○㎜×○㎜ (일반용지 ○g/㎡(재활용품))