진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사...
장애등급재판통보서 [별지 제○호서식] 제 호 장애등급재판정통보서 성 명:OOO 주민등록번호:OOOOOO OOOOOOO 주 소:OO시 OO구 OO ...
보건증(건강진단수첩) 발급신청 [별지제○호 서식] 건 강 진 단 수 첩 ○ ○ ○mm×○mm ○.○.○.승인 인쇄용지(특급)○g/m○) 업 소 이 동 생 화 순번 업소명 소재지 업주확인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 일 련 번 호: 사 진 ○mm×○mm 성 명: 주민등록번호: 주 소: 상기인이...
결핵진단서 발급신청서 [별지제 호서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전 표 ○...신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결핵환자등록수첩 및 인장 신 청 자 성 명 통수 세 성 명 남 여 비 고 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명...
국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상(발 병)일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 ...
(안전관리대행기관, 보건관리대행기관, 재해예방전문지도기관등) 지정신청서 【별지제○호서식】 (개정 ○. ○. ○)(앞 쪽)□안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 □종합진단기관 □안전진단기관(일반안전 ○;건설안전진단기관리대행기관...
[별지 제○호서식(○)] 수입금액명세서(경영 ○;기술지도사용)(년 기) ①상 호 ②성 명 ③사업자 등록번호 공 급 가 액 ④ 합 계 ⑤ 진단 ○;지도 ○;컨설팅 용역 ⑥ 기타 건수 금액 건수 금액 건수 금액 수입금액명세서 (⑤ 진단 ○;지도 ○;컨설팅 용역의 내용) ⑦ 일련 번호 의 뢰 인 진단 ○;지도 ○;컨설팅 용역 ;지도...
표준안전관리비 사용내역서 (별지 제○호 서식) (앞면) 표준안전관리비 사용내역서 건설업체명 공 사 명 소 재 지 대 표 자 공사 금액 원 공사 ...
안전진단전문기관지정신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) 안전진단전문기관지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 영업소재지 (전화번호 :)⑤ 신 청 분 야 ⑥ 위신청업종외 따로 신청한 업종 시설물의안전관리에관한특별법 제○조의 규정에 의하여 안전진단전문기관으로 신청합니다. 년 월 일 신호...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사료기관...
[별지 제○호서식] (앞쪽) 제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호:)④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리 수첩번호 ⑥ 진폐관리구분 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 ⑦ 최종 진폐건강진단일자 ⑧ 이직일자 (분진작업 종사기간:)사업장 ⑨ 명칭 ⑩ 대표리수첩...
표준안전관리비 사용내역서 표준안전관리비 사용내역서 건설업체명 공 사 명 소 재 지 대 표 자 공 사 금 액 원 공 사 기 간 발 주 자 누계공정 ...
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. [별지제○호서식] (개정 ○. ○. ○) (앞 쪽) □안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 □종합진단기관 □안전진단기관(일반안전 ○;건설안전진단기관) □보건진단기관 처리기간 ○관...
관리대장○ 시설물관리대장작성지침 <부 록> 시설물관리대장 목 차 ○. 표지 (공통) ○. 기본현황 (공통) ○. 안전점검 및 정밀안전진단 이력 (공통) ○. 보수 ○; 보강 이력 (공통) ○. 상세제원 (시설물별 서식) ○ ○. 교량 ○ ○. 터널 ○ ○. 항만: 갑문시설 ○ ○. 항만: 계류시설 ○ ○. 댐 진단...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 환경기술 □ 지원 □ 진단 신청서 처리기간 ○일 ① 상 호 (사업장명칭) ② 성 명 (대 표 자) ③사업장소재지 (전화번호 :)④시 설 명 ⑤ 가 동 년 도 ⑥종 별 대기() 종 수질() 종 ⑦환경오염물질 처 리 방 법 ⑧ 주생산품 (일생산량:톤) ⑨ 연료사용량 톤/년 ⑩ )...
방사선관계 종사자(변동) 신고서 [별지제○호서식] 방사선관계종사자(변동)신고서 신 고 인 의 료 기 관 의 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 방 사 선 관 계 종 사 자 의 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 근무시작일 담당업무 의료인등의종별 (면허번호) 변경구분 진단용방사선발생장치의 설...
구역예배보고서 구 역 예 배 보 고 서() 구 역 [내게 줄로 재어 준 구역은 아름다운 곳에 있음이여 나의 기업이 실로 아름답도다 (시○:○)] ○OO년 O월 O일 모인가정 인 도 자 출석인원 남 명 계 명 여 명 모인시간 시 분 성경읽기 장 헌 금 원 다음가정 ** 요청사항: (구역 부흥은 교회부흥의 원천입니다!)
외국인등록결과보고 보 고 자 업체명 사업자등록번호 대표자 담 당 자 주 소 전 화 FAX 국 적 송출 기관 연수생 성명 성별 여권번호 외국인등록번호 등록출입국 관리사무소 등록일 년 월 일 위와같이 연수생의 외국인 등록결과를 보고합니다. 년 월 일 보고인 (인) 중소기업협동조합중앙회 회장 귀하
조사 보고 조사 보고 ◇◇주식회사 신용에 대한 조사보고 표제의 지시에 따라 조사한 결과를 종합하여 아래와 같이 보고합니다. ○. 결론:◇◇주식회사에 대한 신용도는 매우 높으며 따라서 신규 거래를 개시해도 문제가 없을 것으로 사료됨. ○. 이유:동사는 공장자동화 등 생산기술 개발에 적극 투자함으로써 품질과 생산성 향상을 이사에...