원격지 의료 보험증 발급 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 9)
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원격지 의료 보험증 발급 신청서 문서 양식 리스트
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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항(남 명, 여 명) ※ 기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주와의 관 계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등록장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록증 정 리 ※ 신 고 처 리 사 항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다.) 전산 처리 주 민 등록
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[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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합니다. 사 무 명 관보타전 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 동사무소 구총무과 시자치행정과 사무 내용 군인 또는 원격지 업체등에 근무하고 있는 자의 관보타전사유 발생시 관보타전사유에 해당되는 사건의 발생지 또는 행사를 집행하는 주된 지역의 동장
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자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소
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재합니다. 사 무 명 관보타전 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 동사무소 총무과 시자치행정과 사무 내용 군인 또는 원격지 업체등에 근무하고 있는 자의 관보타전사유 발생시 관보타전사유에 해당되는 사건의 발생지 또는 행사를 집행하는 주된 지역의 동장
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호) 소재지 ( ) 전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □요양급여비
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타 명 재학인원 국 명, 중 명 고 명, 대 명 직 업 근무처 직 위 연 금 □연금 □일시금 신청사항 □취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료 ※ □대부희망 월소득 (천원) 근로소득 거주실태 □자가 □전세 □월세 □기타 사업소득 재 산 사 항 부 동
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. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관 또는 수 수 료 ○,○원 보건소에서 발급한 것) ○. 건설기계조종사면허증 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지
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부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가
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의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※
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의료기관개설 신고서.신고사항 변경신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의
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의료관계연구소등설치허가신청서 [별지 제○호서식] 의료관계연구소등설치허가신청서 ○. 연구소 등의 명칭 ○. 설치장소 ○. 설치목적
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동물용의료용구판매업 등록신청서 <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호
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료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액
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노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자)
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조 사 자 의 견 상기 사실과 같이 사업장 실태를 확인합니다. (작성자) 직책: 성명: 대표자: (인) 확인자: 서울제○지구의료보험조합 직책: 성명: (인)
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