의료기록 반출증 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 34)
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의료기록 반출증 문서 양식 리스트
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는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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○시 ○분 별세하셨기에 ◆◆회사장으로 다음과 같이 거행함을 알려드립니다. 영결식 : ○년 ○월 ○일 상오 ○시 장소 : ◇◇의료원 영안실 장의위원장 : ○ ○ ○ 장의위원 : ○, ○, ○, ○, ○, ○, ○, ○, ○, ○ ○ 사장 장의위원회 위원장
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○ 합의서(의료관련사전합의서) ○ 합 의 서 (갑) : OO병원 (을) : OOO 위 (갑)은 (을)에 대한 의료 치료에 있어 안전사고가 발
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장 제증명서 발급 위임장 위임 하는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임 받는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임내용 관계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 제증명서 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류 :
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사와 귀하 ○자가 협의하여 연장할 수 있습니다. ○. 파견기간 중의 급여 : 전액(상여금 포함)을 ◇◇주식회사에서 지급하며, 의료보험료 및 근로 소득세의 공제도 동사에서 합니다. ○. 그 밖의 상세한 사항에 대해서는 인사과로 문의하시기 바랍니다.
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납 O 회사차량 반납 O 인사팀 세 부 내 용 반납 담당 확인 근로소득공제신고서 (주민등록등본 및 제증빙서류) 국민연금 식대 의료보험카드 반납
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월차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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월 일부터 ○ 년 월 일까지의 급여 원을 ○ 년 월 일까지 지급할 것을 서약합니다. 다 음 구 분 금액 비고 월 급여 의료보험 보험료 고용보험 보험료 산재보험 보험료 국민연금 보험료 계 ○ 년 월 일 사장 (인)
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부서별 급여집계표 부서별 급여 집계표 부서명 Ⅰ. 기본급 Ⅱ. 업 무 급 Ⅲ. 성과급 인센 티브 급여 총액 갑근세 의료보험 고용보험 동우회비 식 대 공제계 실 지급액 차인 지급액 총 원 기본급 직급수당 직책수당 직무수당 연장수당 기 타 조정수당
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및 목공기계 ○. 토목기계 ○. 시험 및 측정 기계 ○. 하역운반기계 ○. 산업기계 ○. 선박기기 ○. 차량 및 궤도 ○. 의료기기 ○. 선 박 ○. 특수 용도 기기 ○. 잡기기 계
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명 구 분 인적공제 항목 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 장애인 공 제 자 녀 양육비 보험료 의료비 교육비 신용카드 등 현금영수증 기부금 부녀자공 제 경로우대 명 국세청자료 그 밖의 자료
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