의료기록 반출증 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 29)
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의료기록 반출증 문서 양식 리스트
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동물약국 휴업(폐업,재개업) 신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;
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제○호서식) (앞쪽) □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 폐 업 □ 동물약국 □ 휴 업 신 고 서 □ 동물용의료용구 판매업 □ 재 개 업 처리기간 ○일 신 고 업 체 ①업 소 명 ②업 종 ③허가(등록 ○;신고)일 ④최 초 허 가 (등록)
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병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험 카 드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서
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범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인
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요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간 . . . 부터 일간
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업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망
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건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 :
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해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천
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○ 보존,폐기문서기록대장 보존 ○;폐기문서기록대장 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○;
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특별공정요원 자격인정 기록서 NO. 특별공정요원 자격 인정 기록서 직 종 : SPECIAL PROCESS PERSONNEL QUALIFICATION ○
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○ 출근,퇴근기록부 출근,퇴근기록부 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○
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[샘플]인사기록카드(○) 인사기록카드 년 월 일 사 진 (반명함판) 기 호 성명 홍 길 동 (한자) 洪吉東 남여 생년월일 ○년 ○월 ○일 입
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록증 ○부를 제출하여 주십시오. 컨소시엄 또는 Joint Venture를 구성하여 인수 의향서를 제출할 경우, 모든 구성원을 기록하여 주시고 컨소시엄 또는 Joint Venture 합의서 등을 첨부하여 제출하여 주십시오. 회사명 / 이름 주소 전화번호 팩
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해외훈련이수자관리기록카드(앞면) 해외훈련이수자관리기록카드 <앞면> ○. 인적사항 소 속 직 위 성 명 사 진 (○㎝ × ○㎝) 생년월일
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서 서 증 조 사 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 형사사건기록의 서증조사를 신청합니다. 다 음 ○. 문서보관 장소 ○지방법원 제○형사단독 ○. 서증조사할 목적물 ○고합○ 피고인 ○에 대한
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기록표 hl[별지 제○호 서식] ○ ○A ┌ 외국인 물품판매 ┐ 외교관면세판매 기록표 └ 외신기자 재화 또는 용역공급 ┘ ○ 근
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