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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의 ...하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. ○. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 진료비. ○. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 진료비. ○. 자동차보험 진료기준 대상에서 제외 또는 인정되지 아니한, 진료상 불가피 사용한 재료비. OOOO년 O월 O일 서약인 : O O O (인) 환자와의 관계 : ( ) OOOO병원장 귀하

국내여행계약서(여행자용) 국내여행 계약서(여행자용) (주)OO여행사와 여행자는 아래와 같이 (□모집, □희망)여행 계약을 체결하고 계약서와 여행약관(계약서 이면 첨부) ○○○○;여행일정표(또는 여행설명서)를 교부한다. ※해당란에 기록하거나 ○○○○;로 표기, ( )는 선택입니다. 여행상품명 여행 기간 ○○OO.O.O ～ ○○OO.O.O( 박 일) 보험가입 등 □영업보증 □공제 □예치금, 계약금액:OO만원, 보험기간:○○OO.O.O～○○OO.O.O, 피보험자 :OOO 여행자 보험 보험가입(□여 □부), 보험회사: 계약금액:OO만원, ... 보험기간:○○OO.O.O～○○OO.O.O, 피보험자 : 여행인원 O명 행사인원 최저 : O명, 최대 : O명 여행지역 * 여행 일정표 참조 여행요금 ○인당: 원 총 액: 원 계약금 : 원 *계약과 동시 납부 잔액 완납일: ○○OO년 O월 O일 잔액 : 원 계좌번호 : , OO 여행사 OOO ※영수증, 지로용지, 은행계좌 등의 가입자는 여행사명이나 대표자일때만 유효함 출발(도착) 일 ○○○○;시 및 장소 출발 : ○○OO.O.O. O시O분, 에서 도착 : ○○OO.O.O. O시O분, 에서 교통수단 항공기( 등석), 기차( 등석) 선박( 등실), 기타 : 숙박시설 □관광호텔 : 등급 □일반호텔 □여관 □여인숙 □기타 , ○실 투숙인원 : 명 식사회수 □일정표에 표시 / 조

[별지 제○○○호서식] [별지 제○○○호서식] (앞쪽) 결 재 담 당 과 장 처 장 ※ 란은 여행기간 연장신청시에만 기재합니다. 허가번호 제 호 처 리 기 간 □ 국 외 여 행 ○일 허가신청서 □ 국외여행기간연장 신 청 인 ①성 명 한 글 ②주민등록 번 호 한 자 ③ 주 소 (전화번호: ) ④ 본 적 ⑤ 직업 및 직위 ⑥호주성명 및 관계 의 ⑦여 행 기 간 . . . ~ . . . ( 년 월 일간) ⑧여행국명 ⑨여행목적 ⑩출발예정 공 항 병역법 제○○조 및 병역법시행령 제○○○조제 ○항의 규정에 의하여 위와 같이 국외 여행(기간연장 ...)허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (본인) (서명 또는 인) 지방병무(지)청장 귀하 ※ 당초허가번호 제 호 병역사항 대 조 확 인 ※구비서류 □ 국외여행허가신청서 ○.추천서 ○.귀국보증서 ○.인감증명서 및 재산세(종합토지세)과세증명서 □ 출국전 국외 여행기간 연장 허가 신청시 ○.국외여행기간연장동의서 ○.귀국보증서(제○호의 서류를 제출하지 아니한 경우에 한한다) ○.인감증명서 및 재산세(종합토지세) 과세증명서 (제○의 서류를 제 출하지 아니한 경우에 한한다) 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ○○.○○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지 방 병 무 청 신청이 작성 접 수 제한사유유무확인 허 가 결 정 허 가 서 작 성 송 부 ※ 이 신청은 출국예정일부터 ○일이전에 하여야 합니다.

여행 일정|비행기를 이용한 여행 확인 목록(영어)

여행귀국보고서(공무국외여행) 공무(외) 국외여행 귀국보고서 소 속 직 급 성 명 승인여행기간 여 행 기 간 여행국(도시명) ( 도시명 : ) 여 행 목 적 여 행 결 과 (공 무) 제 출 인 ○○○○○; ○○○○○; 첨 부 : 여권사본 ○부.

국외여행,국외여행기간연장 허가신청서 [별지 제○○○호서식] (앞 쪽) ┏━┯━━━┯━━━┯━━━┓ ┃결│담 당│과 장│청 장┃ ※ 란은 여행기간 연장신청시에만 기재합니다. ┃ ├───┼───┼───┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃재│ │ │ ┃ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┹─┴───┴──┬┴───┨ ┃ 허가번호 제 호 │처리기간┃ ┃ ├────┨ ┃ ┌ □ 국 외 여 행 ┐ │ ○일 ┃ ┃ │ │허가신청서 └────┨ ┃ └ □ 국외여행기간연장 ┘ ┃ ┠──┬───┬───┬───────────┬─────┬────────┨ ┃ ... │① │한 글│ │ ② │ ┃ ┃ │성 명├───┼───────────┤ 주민등록 │ ┃ ┃ 신 │ │한 자│ │ 번 호 │ ┃ ┃ ├───┴───┼───────────┴─────┴────────┨ ┃ 청 │③주 소│ (전화번호 : ) ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ 인 │④본 적│ ┃ ┃ ├───────┼───────────┬─────┬────────┨ ┃ │⑤직업 및 직위│ │⑥호주성명│ 의 ┃ ┃ │ │ │ 및 관계│ ┃ ┠──┴──────┬┴───────────┴─────┴────────┨ ┃⑦여 행 기 간 │ . . . ～ . . . ( 년 월 일간) ┃ ┠─────┬───┴──┬─────┬──────┬─────┬─────┨ ┃⑧여행국명│ │⑨여행목적│ │⑩출발예정│ ┃ ┃ │ │ │ │ 공 항│ ┃ ┠─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┨ ┃ ┃ ┃ 병역법 제○○조 및 병역법시행령 제○○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ┃ ┃ ┃ ┃ 국외여행(기간연장)허가를 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 (본인) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┌───────┨ ┃ 지방병무(지)청장 귀하 ※│ 당초허가번호 ┃ ┃ ├───────┨ ┃ │ 제 호 ┃ ┠─────────────────────────────┼───┬───┨ ┃ │ 대 조│ ┃ ...

○. 공무국외여행업무예규 개정 [별지 ○] 공무국외여행계획서 ○. 여행개요 여행목적 여행동기 및 배경 여행기간 . . . ～ . . .( 일간) 여 행 국 여 행 자 소 속 직 급 성 명 성 별 연 령 여 행 경 비 금 액 부담기관 계 천원 ○. 여행일정 월 일 (요일) 출발지 도착지 방문기관 업무수행내용 접촉예정인물 (직책포함) 서 울 서 울 ※ ○인이상이 동행하는 경우는 개인별 업무수행내용을 구체적으로 명시 ○. 여행경비 성 명 계 항 공 운 임 체 재 비 준비금 교육비 기 타 일 비 식 비 숙박비 ○. 여행효과 ○. 외교통상부 ... 협조 ※ 재외공관 협조여부와 그 내용을 기재

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 조치에도 이 의를 제기하지 않을 것 ...을 서약합니다. 년 월 일 서 약 인 주 소 : 주민등록번호 : 환자와의관계 : 연 락 처 : 자택) 직장) 성 명 : (인) OOOO병원장 귀하 가퇴원 정산 안내문 환자명 : 퇴원일 : 년 월 일 ○○○○; 퇴원일로부터 ○일(공휴일 제외) 이내 원무과 ○번 퇴원수납 창구에서 정산 받으 시기 바랍니다. ○○○○; 진료비를 정산하실 때에는 퇴원당시 발급 받으신 입금표를 지참하시기 바라며, 환불금 발생 시는 정산 당일 환불하여 드리겠습니다. ○○○○; 진료비 정산 시간은 다음과 같습니다. 평 일 : ○○ : ○○ ～ ○○ : ○○ 토요일 : ○○ : ○○ ～ ○○ : ○○ ○○○○; 가 퇴원에 대한 문의가 있을 경우 ☎ OOO OOOO번으로 문의하십시오. OOOO병원장 귀하