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서약서 및 안전사과 책임각서 서약서 및 안전사고 책임각서 ○. 교육생 서약 본인은 금번 ○○○○학원에서 실시하는 교육 훈련 과정 중 학원의 규칙과 제반지시에 따를 것이며, 이를 위반할 시에는 어떠한 조치를 당하더라도 이의를 제기치 않고, 특히 안전사고 예방에 철저를 기하며, 만일 불미한 사고가 발생했을 때에는 본인이 모든 책임을 질 것을 서약합니다. ○. 공사업체대표 및 본인 아래의 피교육자가(본인은) 귀 전기교육학원에서 실시하는 교육훈련 과정 중에 발생할 수도 있는 안전사고에 대한 민 ○○○○; 형사상의 모든 책임을 본인이 질 것 ...이며, 이에 대한 이의를 제기치 않을 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다. 교육과정명 : 교육기간: 업체명: 주 소: 대표자: (인) 피 교 육 자성 명: (인) 성 명: (인) 성 명: (인) 성 명: (인) 성 명: (인) 성 명: (인) 성 명: (인) 작성일: ○○○○학원장 귀하

서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의 ...하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. ○. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 진료비. ○. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 진료비. ○. 자동차보험 진료기준 대상에서 제외 또는 인정되지 아니한, 진료상 불가피 사용한 재료비. OOOO년 O월 O일 서약인 : O O O (인) 환자와의 관계 : ( ) OOOO병원장 귀하

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 조치에도 이 의를 제기하지 않을 것 ...을 서약합니다. 년 월 일 서 약 인 주 소 : 주민등록번호 : 환자와의관계 : 연 락 처 : 자택) 직장) 성 명 : (인) OOOO병원장 귀하 가퇴원 정산 안내문 환자명 : 퇴원일 : 년 월 일 ○○○○; 퇴원일로부터 ○일(공휴일 제외) 이내 원무과 ○번 퇴원수납 창구에서 정산 받으 시기 바랍니다. ○○○○; 진료비를 정산하실 때에는 퇴원당시 발급 받으신 입금표를 지참하시기 바라며, 환불금 발생 시는 정산 당일 환불하여 드리겠습니다. ○○○○; 진료비 정산 시간은 다음과 같습니다. 평 일 : ○○ : ○○ ～ ○○ : ○○ 토요일 : ○○ : ○○ ～ ○○ : ○○ ○○○○; 가 퇴원에 대한 문의가 있을 경우 ☎ OOO OOOO번으로 문의하십시오. OOOO병원장 귀하

[별지 제○호서식] (제○조? [별지 제○호서식] (제○조 ○○○○;제○조의○) □ 안전기준 초과승차 □ 안전기준 초과적재 허 가 신 청 서 □ 차로폭초과차 통행 처리기간 즉 시 신 청 인 성 명 주민등록번호 ～ 주 소 (전화) 운 전 면 허 종 호 자 동 차 종 류 ○○○○; 승용 ○○○○; 승합 ○○○○; 화물 ○○○○; 특수 ○○○○; 건설기계 □ 기타 등록시 ○○○○;도 번 호 초 과 내 용 적 재 용 량 길 이 : ㎝ ＋ 초과 ㎝ 총 ㎝ 너 비 : ㎝ ＋ 초과 ㎝ 총 ㎝ 높 이 : ㎝ ＋ 초과 ㎝ 총 ... ㎝ 적재중량 적재정량 : ㎏ ＋ 초과 ㎏ 총 ㎏ 승차인원 승차정원 : 명 ＋ 초과 명 총 명 차의 너비 총 ㎝ ( 차로폭보다 ㎝ 초과) 운 행 기 간 . . . 부터 . . . 까지 ( 일간) 운 행 구 간 출 발 지 경 유 지 목 적 지 도로교통법 제○○조제○항 또는 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○; ○○○○; 경 찰 서 장 귀 하 구 비 서 류 자동차등록증 사본 ○부 수수료 없음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○㎜ × ○○○㎜ ‘○○. ○. ○○. 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

안전일지 안전일지 현장명 : OOOO년 O월 O일 O요일 (날씨) 결 재 안 전 지 시 사 항 무사고 기 록 기 산 일 자 직원 명 근로시간 : 누계 시간 달성일자 : 년 월 일 직영 인부 명 근로시간 : 누계 시간 누 계 : (인) 무재해달성목표 협력 업체 명 근로시간 : 누계 시간 달성일자 : 시 간 경비 명 근로시간 : 누계 시간 누 계 : (인) 안 전 점 검 시 간 점 검 내 용 이 상 유 무 조 치 사 항 점 검 자 안 전 사 고 시 간 직 종 사 고 원 인 재 해 정 도 장 소 성 명 특 기 사 항