폐질 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 1)
"폐질" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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폐질등급조정신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주
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□ 전화번호 ( ) ④ 퇴직당시 소속부대명 ⑤계급 ○;호봉 (군 번) ⑥연금증서번호 ⑦ 기결정된 상이등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 호전 또는 악화이유 별 지 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인
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□□□ 전화번호 ( ) ④퇴직당시 소속부대명 ⑤계급 ○;호봉 (군 번) ⑥연금증서번호 ⑦기결정된 상이등급 급 ⑧조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 호전 또는 악화이유 별 지 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인
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군 부대장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 첨부서류 ○. 상병 ○;폐질 ○;사망경위서(사망확인조서) ○부 ○. 공무수행과 관련된 질병 또는 사망임을 확인할 수 있는 자료 ○. 손해배상대상기관 및
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□□□□ ⑬ 제 ○ 자 가해여부 □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 ⑨ 최종직급 변동일자 . . . ⑩ 퇴직연월일 . . . ⑭ 폐질상태 공무원연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀
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상병,폐질,사망 경위조사서 [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 □ 사 망 경 위 조 사 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고
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; ⑬수 급 권 이전사유 □ ○. 사망 ○. 재혼 ○. 친족관계종료 ○.자녀 또는 손자녀의 ○세 도달 ○.자녀 또는 손자녀의 폐질상태해소 ○. ○년이상 행방불명 군 인 이 었 던 자 ⑭소속하였던 부 대 명 ⑮계급 ○;호봉 (군 번) ( ) (○)복무연수
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자 와 관 계 ⑩상실일자 ○; ○; ○; ⑪상실사유 □ ○. 사망 ○. 연금수급자 연령 ○세 ○. 재혼 ○. 연금수급자 폐질상태 해소 ○. 친족관계종료 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
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□□□□ ⑬ 제 ○ 자 가해여부 □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 ⑨ 최종직급 변동일자 . . . ⑩ 퇴직연월일 . . . ⑭ 폐질상태 공무원연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장)
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실일자 ○; ○; ○; ⑪상실사유 □ ○. 사망 ○. 재혼 ○. 친족관계종료 ○. 연금수급자 연령 ○세 ○. 연금수급자 폐질상태 해소 군인연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하
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번호 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲者), 불구폐질자가 아님을 증명함. 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 용 도 진단일 ○ 년○
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주 소 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲子), 불구폐질자가 아님을 증명함, 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 비 고 용 도 진 단
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명세서 첨부) 부 양 가 족 공 제 내 역 (○) 성 명 (○) 생년월일 (○) 직 업 (○) 피상속인 과의관계 (○) 불구폐질 사 유 (○) 공제액 (○) 유증재산 원 (별지제○ ○호 명세서첨부) (○)상속개시전 ○년(상속인이 외의경우○년)내의 증여재
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월 일생 색 신 : 혈압 : / mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 ○ ○ 병 원 장 면허번호
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의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양 가족을 신고합니다. 첨 부 : ○. 주민등록등본 또는 호적등본 ○부 ○. 불구, 폐질자 증명(의사진단서) ○부 년 월 일 신고인 성명 ○; ○; 대리 신고인 성명 ○; ○; 관계( 의 ) 위 사실을 확인함
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사 항 확 인 □있음 □없음 □수사진행중 □형사재판 계류중 □형확정 ○;형 명 : ○;확정일: . . . ○;형 량 : 폐질상태 상이등급 급 항 제 ○자 가해사실 □있음 □없음 공 무 상 요양사실 □있음 (승인번호 ) □없음 ⑫ 대 부 사 항 □있음
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; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; * 전화번호 : ( ) ( )군 참모총장 귀하 첨부서류 ○. 폐질경위조사서(별지 제○호서식) ○부 ○. 급여를 수령할 자의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외)사본 ○부 ○ ○민 ○m
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□ ⑭ 수 급 권 소멸사유 □ ○.사 망 ○.재 혼 ○.친족관계종료 ○.자녀 또는 손자녀의 ○세 도달 ○.자녀 또는 손자녀의 폐질상태해소 공 무이 원었 던 자 ⑮ 연금취급 기 관 명 (기관기호) (○)직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□
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