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대한민구과()간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서 [별지 제○호 서식] 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서 Application for Certification of Residence for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( ) ○. 소득자 Beneficiary ① 주소 Address ②상호 Name of Company (Fill in if the Recipient is not individual) ③ 성 명 Name ④사업자등록번호(주민등록번호) Taxpayer Identification Number (Resident Registration Number) ○. 소득 Income ⑤대상소득 Type of Income ⑥소득지급(예정)일 Date of Payment or Due Date ⑦소득지급자 Name of the Pa ...yer ⑧원금 또는 투자금액 Principals or Investments ⑨계산기간 Accrual Period of Income ⑩소득금액 Gross Amount of Income ⑪납부(환급) 세액 Tax Payable (Refund) 이 자 Interest, Profit sharing bonds 배 당 Dividends 사용료 Royalties 위 법인(또는 개인)은 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다. Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( ). 년 월 일 Year Month Day 신청인 (서명 또는 인) Applicant Signature 세 무 서 장 귀하 To：Director of ...