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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) ┌ □확인신청서 ┐ 유류면세용도사용 │ │ └ □확 인 서 ┘ 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성 명(대 표 자) ② 주민(법인)등록번호 ③ 상 호(법 인 명) ④ 전 화 번 호 ⑤ 주 소(본점소재지) 사 용 내 용 ⑥ 유 류 명 ⑦ 수 량 ⑧ 단 가 ⑨ 금 액 ⑩ 적 요 ⑪ 사 용 장 소 ⑫ 사업자등록번호 ⑬ 사 용 일 자 년 월 일 ⑭ 반 입 일 자 년 월 일 ⑮ 사 용 용 도 위와 같이 당해 용도에 사용하였음을 ○;교통 ○;에너지 ○;환경세법 시행령 ○; □ 제○조제○항제○호 □ 제○조제○항제○호 에 따라 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장관 귀하 제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 장관 ○; ○; 귀하 구비서류 : 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다. 수 수 료 없 음 일반용지 ○g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. ... 신청인 처리기관 관할기관의 장 신청서작성 ▶ 접수 (민원봉사실) ▲ 확인서 교부 ▼ 조사 ○;확인 ▼ 결재 ▼ 확인서 작성