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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞 쪽) □ 감시적 근로종사자에 대한 적용제외승인신청서 □ 단속적 처리기간 ○일 신 청 인 ①사 업 장 명 ②사업의 종류 ③대표자 성명 ④주민등록번호 ⑤근 로 자 수 ⑥전화번호 ⑦소 재 지 신 청 내 용 ⑧종 사 업 무 ⑨근 로 자 수 감시적근로 계 명 남 명 여 명 단속적근로 계 명 남 명 여 명 ⑩근로의형태 감시적근로 단속적근로 근로기준법 제○조제○호 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 □ 감시적 같이 근로 종사자에 대한 적용제외승인을 신청합니다. □ 단속적 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서 신청서 → 접 수 ( 민 원 실) ↑ ↓ 통 내용 검토 (근로감독과) 보 ↓ 결 재 (청 ○;소장)