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사  산  신  고  서

(        년      월      일)

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해     당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.

 ① 피인지자

 (태아)

 ②

인지자

성명

한글

한자

주민등록번호

-

등록기준지

 ③ 모

성 명

한글

한자

주민등록번호

-

등록기준지

 ④ 사산일자

              년        월       일

 ⑤ 태아인지

    신 고 일

              년        월       일

 ⑥ 기타사항

  ⑦

신

고

인

성 명

�� 또는 서명

주민등록번호

-

자 격

 ��부 ��모 ��동거하는친족 ��유언집행자 ��기타(자격:       )

주 소

전화

이메일

 ⑧제출인

성 명

주민등록번호

-

작  성  방  법

※ 본 신고는 인지된 태아가 사산한 경우에 출생신고의무자 또는 유언집행자가 그 사실 을 안 날로부터 1개월 이내에 인지신고지의 시(구)․읍․면의 장에게 하는 신고입니다.

⑥란:가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

⑦란:신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다.

⑧란:제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조]

첨  부  서  류

1. 의사 또는 조산사의 검안서(인지된 태아가 사체로 분만된 경우) 1부.

※ 아래 2항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다.

2. 태아인지자의 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서 각 1통.

3. 신분확인[가족관계등록예규 제23호에 의함]

 -신고인이 출석한 경우 : 신분증명서

 -제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서

 -우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본