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○ 각서(신인도평가) <별표 ○> 각 서 공 사 명 : 당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 사항에 대하여 제재받은 사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 제○조제○항 및 제○항에 의거, 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자로 입찰참가자격제한조치를 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다. 아 래 ○;최근 ○년간 건설산업기본법에서 정한 과징금이상 처분을 받은 사실 ○;최근 ○년간 환경관련법령에 의한 과징금이상 처벌을 받은 사실 ○;최근 ○년간 발주청이 실시한 공사입찰계약 이행과정에서 입찰 및 계약질서를 현저히 위반한 사실 ○;부정당 제재기한 만료후 그 제재기간에 해당하는 기간에 있는 경우(부정당 제재기간 중인 자 포함) ○;최근 ○년이내에 시공도중 또는 완공후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져왔거나 사상자를 발생시켜 사회적 물의를 일으킨 경우 ...(천재지변등 불가항력적인 사유 제외) ※추정가격 ○억 미만공사의 경우에는 부정당업자 제재기간 만료후 동 제재기간에 해당하는 기간이 있는지 여부만 기재함. ○OO 년 O 월 O 일 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 회사명 : OOOO 대표자 : O O O (인) (발주기관) 귀 하