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위험물안전관리업무대행(해지)신고서 [별지 제○호의○서식] <신설 ○. ○. ○> (앞 쪽) 위험물안전관리업무대행(해지)신고서 처리기한 즉 시 대행기관 기관명 지정번호 전화번호 주 소 대표자 주민등록번호 배 치 할 안전관리자 책 임 관리자 성 명 주민등록번호 자격구분 비 고 보조원 제조소등 업체명 제조소등종류 전화 주 소 대표자 주민등록번호 취 급 위험물 유 별 품 명 수 량 배 수 소방법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 대행기관 대표자 (서명 또는 날인) 제조소등 대표자 (서명 또는 날인) 귀 하 구비서류 ○. 위험물안전관리업무대행기관지정서 사본 ○부. ○. 안전관리자의 국가기술자격(위험물안전관리자)수첩 ○. 배치할 안전관리자가 안전관리업무를 대행하고 있는 위험물제조소등의 허가증 사본 각 ○부. ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (보존용지 ○종 ○g/㎡) (뒷 쪽) 위험물안전관리업무 대행 위험물제조소등 현황 제조 ...소등 명칭(상호) 전 화 번 호 대 표 자 주민등록 번호 설 치 위 치 (주소) 위 험 물 현 황 유 별 품 명 수 량 배 수