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【별지 제○호 서식】 사회적응프로그램 지원금 정산신고서 (○ 년도 제 차) 분 류 번 호 프로그램종류 □직업 □사회 □심리 프로그램운영자 대 표 자 사 업 명 금회운영기간 ○ . . . ～ ○ . . . ( 일), 시간, (합숙, 비합숙) 지 원 금 연간협정금액 원 전회까지지원금정산액누계 원 금회 지원금 지급액 총 액 : 원 ( )% : 원 ○ 인당 평균소요비용 원 정 산 내 역 실 시 인 원 ( ) 명 산 출 내 역 실시인원( 명)×○인당평균소요비용( 원) ( )원 금회 지원금 지원액( %) 기준 ( )원 (초과 / 미달) 추가지급금액 반 환 금 액 입금 계좌번호 은행 : 예 금 주 작 성 자 전 화 번 호 붙임: ○. 예산집행내역(별지 제○ ○호 서식) ○부. ○. 출석부 ○부. ○. 증빙서류 ○부. 위와 같이 지원금 정산을 신고합니다. 년 월 일 신 고 자 : (인) 근로복지공단 이사장 귀하 결정사항 사 업 명 실시인원 명 운영기간 ○ . . . ～ ○ . . . ( 일), ... 시간, (합숙, 비합숙) 산출내역 금회지원액( %) 원 ○인당평균소요비용 원 실시인원( 명)×○인당소요비용( 원) ( )원 금회 지원금 지금액( %) 기준 ( )원 (초과 / 부족) 추가지급금액 원 환 수 금 액 원 조정내용 위와 같이 지원금 정산액을 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필